EXN-ENARM febrero 13, 2019 No hay comentarios

Bienvenidos sean a Blog ENARM. El objetivo de este blog es enfocar de forma crítica y sistematizada algunos ejemplos de casos clínicos ENARM y también puntualizar tips y sugerencias para un mejor análisis en el ENARM así como información de interés para el ENARM.

Les presentamos el primer post ENARM de una serie de 4 posts enfocados al análisis crítico y sistemático de casos clínicos en pediatría del ENARM. El enfoque de esta serie de posts ENARM es mejorar la comprensión de casos clínicos ENARM en pediatría. Si bien el contenido de este post ENARM es dirijido a pediatría, mucho del contenido puede aplicarse a otras especialidades en el ENARM. El ejercicio es muy similar.

ABORDAJE PARA LA RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS DE PEDIATRÍA EN EL ENARM

En general, existen cuatro pasos para la resolución sistemática de problemas
clínicos ENARM:

  1. Hacer el diagnóstico
  2. Evaluar la severidad de la enfermedad
  3. Hacer un tratamiento basado en la etapa de la enfermedad
  4. Seguir la respuesta al tratamiento

HACIENDO EL DIAGNÓSTICO DE UN CASO CLÍNICO EN EL ENARM

Esto se logra con un análisis cuidadoso de los datos que se nos presentan, un análisis basado en los factores de riesgo presentes y el desarrollo de una lista de posibilidades (el diagnóstico diferencial). Este último será más amplio mientras más hayamos estudiado a fondo diversos temas. El proceso incluye saber qué elementos de información son más significativos y cuáles pueden descartarse. La experiencia y el conocimiento de la ayuda para la lectura guían al médico a identificar los datos más importantes. Un tip es elaborar la misma pregunta de varias maneras diferentes y con una terminología diferente, un ejemplo en la vida real es cuando los pacientes niegan haber recibido tratamiento para el asma, pero responden afirmativamente a ser hospitalizados por sibilancias. Entonces, en ocasiones, en el caso clínico no menciona explícitamente los medicamentos que consume el paciente pero se pueden inferir de acuerdo a antecedentes o síntomas actuales.

Se puede llegar a un diagnóstico revisando sistemáticamente cada causa posible y leyendo sobre cada enfermedad. Un buen ejercicio es comparar probables diagnósticos con cada una de las posibilidades presentadas en el caso clínico y se colocan más arriba en la lista como una etiología potencial o más abajo según la frecuencia de la enfermedad. Los factores de riesgo de un paciente pueden influir en la probabilidad de un diagnóstico. Por lo general, una larga lista de diagnósticos posibles se puede reducir a dos o tres sospechas principales, basadas en pruebas clave de laboratorio o de imágenes.

Por ejemplo, un adolescente con fiebre como la principal queja puede tener un diagnóstico diferencial extenso reducido a muchas menos posibilidades cuando la historia revela a un tío en el hogar con tos que contiene sangre, pérdida de peso y sudores nocturnos y el examen físico muestra un aumento de la frecuencia respiratoria, linfadenopatía y crepitantes pulmonares en el lóbulo inferior derecho. En este caso, es probable que el paciente tenga tuberculosis.

EVALUANDO LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD EN UN CASO CLÍNICO DE PEDIATRÍA EN EL ENARM

El siguiente paso es caracterizar la gravedad del proceso de la enfermedad presentada en un caso clínico ENARM. En el asma, por ejemplo, las categorías de asma varían desde leve intermitente (menos grave) hasta grave persistente (más grave). Para algunas afecciones, como la sífilis, la estadificación depende del tiempo y sigue la historia natural de la infección (es decir, sífilis primaria, secundaria o terciaria).

TRATAMIENTO BASADO EN LA ETAPA DE LA ENFERMEDAD

Muchas enfermedades se estratifican según la gravedad porque el pronóstico y el tratamiento varían según la gravedad. Si ni el pronóstico ni el tratamiento se vieron afectados por la etapa del proceso de la enfermedad, no tendría mucho sentido subcategorizar algo como leve o grave. Como ejemplo, el asma intermitente leve representa menos peligro que el asma persistente grave (especialmente si el paciente ha sido intubado por asma en el pasado). En consecuencia, con asma intermitente leve, el tratamiento sería una terapia intermitente de acción corta con beta-agonistas mientras se observa cualquier empeoramiento de la enfermedad en categorías más graves (enfermedad más grave). En contraste, un paciente con asma persistente grave generalmente requeriría medicamentos de acción corta como agonistas beta, así como medicamentos de acción prolongada, agonistas beta, esteroides inhalados y posiblemente esteroides orales. La infección faríngea estreptocócica hemolítica del grupo A (“faringitis estreptocócica”) se asocia con complicaciones que incluyen glomerulonefritis posestreptocócica y fiebre reumática. La presencia de estreptococo hemolítico beta del grupo A confiere un mayor riesgo de complicaciones, pero ni el pronóstico ni el tratamiento se ven afectados por “más” estreptococos hemolíticos del grupo A o menos estreptococos hemolíticos del grupo A.
Por lo tanto, el estudiante debe abordar una nueva enfermedad aprendiendo el mecanismo, la presentación clínica, cómo se clasifica y cómo varía el tratamiento según la etapa.

SIGUIENDO LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

El paso final en el enfoque de la enfermedad es seguir la respuesta del paciente a la terapia. Algunas respuestas son clínicas, como un cambio en el nivel de dolor o la temperatura de los pacientes o los resultados del examen pulmonar.

Obviamente, el estudiante debe trabajar para ser más hábil para obtener los datos de manera imparcial y estandarizada. A otros pacientes se les puede seguir con una imagen, como la tomografía computarizada de un tamaño de nódulo retropoperitoneal (PR) en un paciente que recibe quimioterapia para el neuroblastoma o un marcador como el recuento de plaquetas en un paciente que se está recuperando del síndrome de Kawasaki. En el caso de la sífilis, puede tratarse de un título mensual específico de prueba de anticuerpos treponémicos no específicos (RPR de reagina en plasma rápida). El estudiante debe saber qué hacer si el marcador medido no responde de acuerdo con lo esperado.

¿Es el siguiente paso para tratar más, o para repetir el tratamiento, o para seguir con otra prueba más específica?

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *